近期，若干核电厂在运转期间产生因为人员误碰或误操作等行为导致的运转反常或运转事情，乃至触发反应堆停堆。
剖析点评标明，相关事情的首要原因是核电厂营运单位质量操控存在遗漏、报警响应与参数监督不到位、危险剖析和防备应对不充沛、双机组相关作业不和谐、安全重要记载不标准、人员技能缺少、未按程序操作、经历反应办法未有用履行等。我局收拾剖析了一些典型事情（见附件），现通报给你们，请各营运单位充沛罗致经历教训，做好以下作业：
一、高度重视试运转机组运转事情相对较多、人因导致的事情占比较高，以及人力资源制作与运转安全办理的需求不完全匹配等问题。
二、严厉遵循质量保证纲要展开质量操控（QC）查看和质量保证（QA）监督活动，将自检、独立监督和监护原则完全履行到位，不留死角。
三、充沛罗致试运转期间的经历教训，继续完善各类运转文件，进一步清晰作业票授权规模和具体内容，深入展开技能交底，加强安全相关的参数报警监督和处理，根绝招摇撞骗、违规操作的行为。
四、进一步加强核安全相关作业危险的辨认、防备和应对，有用辨认易误碰的要害或灵敏部件，清晰相关人员责任，强化防人因失误东西的有用运用，拟定有针对性的防备应对办法，在相关运转文件和作业票中予以清晰。
五、进一步加强双机组相关作业的和谐办理，充沛剖析共用体系的调试、修理、实验等活动对运转或许形成的体系或设备不可用，采纳稳当办法，防止对运转机组的安全形成影响。
六、进一步加强调试、运转、修理、实验、监督和查看等范畴作业人员专业技能、规程和程序，以及核安全文明训练，不断提高作业人员技能水平缓安全危险意识。
七、严厉遵循技能规格书和相关法规进行不可用（I0）、安全反常和事情的记载，严厉恪守《核电厂营运单位陈述原则》（HAF001/02/01），按原则陈述事情。
八、进一步加强核安全文明制作，加强经历反应，深入展开典型事情的剖析研究，采纳有用办法，防止事情的重复产生。
抄送：国家动力局，我国核工业集团公司，我国广核集团有限公司，国家电力出资集团公司，我国华能集团公司，我国核能电力股份有限公司，我国广核电力股份有限公司，国家核电技能公司，我国核电工程有限公司，中广核工程有限公司，国核工程有限公司，环境维护部华北、华东、华南、东北核与辐射安全监督站，环境维护部核与辐射安全中心。
2016 年 8 月 30 日，宁德核电厂 4 号机组处于功率运转形式。现场操作人员盯梢硼收回体系（TEP）除气器（4TEP002DZ）状况时，发现除气器压力偏高，在未告诉主控人员且无操作指令的状况下，未依据泄压操作程序敞开排含氢废气阻隔阀（4TEP430VY），而是凭经历在辅佐操控室两次过错敞开排含氧废气阻隔阀（4TEP426VA），导致含氢废气排向废气处理体系（TEG）含氧子体系，经 TEG 风机进入核辅佐厂房通风体系烟囱，触发烟囱排气低量程惰性气体β活度一级、二级报警，违背终究安全剖析陈述中关于特别排放的安全许诺。事情产生后，当班值违规补写暂时操作指令单，且营运单位并未在第一时刻向我局或区域监督站陈述该事情，事情原因仍在进一步查询中。
2016 年 9 月 6 日，宁德核电厂 2 号机组处于功率运转形式。在进行核取样体系阀门内漏处理进程中，阻隔司理查询最近一次稳压器液相定时取样记载时，发现稳压器液相取样阀近期无敞开记载。
经进一步查询得知，自 2016 年 8 月 15 日，稳压器液相取样阀无敞开记载。经查，化学人员在进行取样进程中，敞开了化学和容积操控体系除盐床取样阀，导致稳压器液相硼浓度取样过错，自 2016 年8 月 15 日后失掉定时监测，违背了化学与放射化学技能标准的相关规则。排查发现，1、4 号机组也存在稳压器液相硼浓度失掉定时监测的类似问题。
3.阳江核电厂调试人员误操作共用机组防火分区风门动作按钮导致已运转机组碘排风回路不可用的运转事情
2016 年 5 月 25 日，阳江核电厂 3 号机组处于功率运转形式，4号机组处于热态功用实验预备阶段。调试人员在进行 4 号机组安全壳环廊通风体系（DVW）逻辑实验时，因未恪守多机组相互影响作业办理的相关规则，在未经核实状况下，片面以为 3、4 号机组之间的数字化仪控体系（DCS）通讯没有树立，经过 4 号机组主控操作共用机组防火分区风门动作按钮（8SFZ520KG）宣布封闭指令，导致 3 号机组碘排风回路风门封闭，碘排风回路悉数不可用，产生 DVW 随机第一组 I0，违背运转技能标准。
4.宁德核电厂修理人员误拔通讯柜光纤插头导致电站计算机信息和操控体系（KIC）不可用的运转事情
2016 年 5 月 1 日，宁德核电厂 3 号机组处于功率运转形式。作业人员在处理主操控室体系（KCS）A 列通讯柜Ⅱ系 CPU（COM-A-Ⅱ系）与堆芯监测机柜 B 系 CPU 通讯毛病时，因为作业文件包不完善、重复作业进程验证失效及危险剖析缺少等原因，在插拔Ⅱ系光纤插头进行毛病定位进程中，误拔接近的 I 系 CPU 光纤插头，导致 4 个操作员站及 A 列安全级显现单元操作功用损失，违背运转技能标准。
5.防城港核电厂操作人员误操作防火分区风门动作按钮导致DVW 碘排风回路悉数不可用的运转事情
2016 年 4 月 25 日，防城港核电厂 1 号机组处于功率运转形式。因为方案预备不充沛、调试人员未执票作业、操作员缺少质疑的情绪及实验程序不完善等原因，在履行 1 号机组防火挡板封闭才能及封闭指示灯实验进程中，1、2 号机组核辅佐厂房通风体系（DVN）和2 号机组 DVW 部分防火挡板未预期正常封闭，主控操作人员在未经机组长赞同状况下，仅与调试人员简略沟通后，过错的经过防火分区风门动作按钮（9SFZ520KG）宣布封闭指令，1 号机组 DVW 体系回路阀门封闭，导致碘排风回路悉数不可用，违背运转技能标准。
2016 年 4 月 2 日，岭澳核电厂 2 号机组处于功率运转形式。机械专业人员持作业票对风门（L2DVC066VAF）进行修理，为了独立进行该风门的功用验证，要求仪控人员合作撤除其他相关风门接线。因为现场空间狭隘，且存在视觉盲区，仪控人员在作业中漏拆接线，导致在模仿风门封闭信号时，DVC 体系风（040/160/061/066VAF）意外封闭，碘回路不可用，违背运转技能标准。
2016 年 9 月 11 日，田湾核电站 2 号机组处于满功率运转形式。在二回路现场大修预备作业中，承包商搭设脚手架人员误碰汽轮机调理油体系泄油阀（2MAX30AA502），触发甩负荷信号，机组降功率至 40%FP。随后现场操作员封闭该泄油阀，调理油压康复，汽轮机主调理阀敞开，随即引起主蒸汽压力敏捷下降，触发“二回路主蒸汽管线）”停堆维护信号，反应堆主动停堆。
2016 年 8 月 4 日，防城港核电厂 2 号机组完结 50%FP 功率渠道的调试实验，在按方案升功率进程中，因前期多个核岛厂房未终究移送、危险防备办法和安全危险评价不到位、技能交底不充沛、作业 票 授 权 时 限 存 在 不 足 等 原 因 ， 清 洁 人 员 对 主 蒸 汽 隔 离 阀（2VVP001VV）所在区域进行清洁时，误碰阀门的“关”限位开关，导致阀门封闭，引发 1 号蒸汽产生器蒸汽流量下降、压力升高、水位下降，相继呈现蒸汽产生器低水位信号和汽水失配信号，两个信号叠加触发主动停堆维护信号，反应堆主动停堆。
9.昌江核电厂操作员误点击蒸汽凝汽器排放体系（GCT-C）阀门转化按钮导致操控棒落棒的运转事情
2016 年 7 月 29 日，昌江核电厂 2 号机组处于热停堆形式。在撤除主蒸汽管线调试用暂时压力外表进程中，操作员依据作业票要求将 GCT-C 阀门置于手动全关状况，因为危险剖析和防备办法不到位等原因，操作员误点击 GCT-C 阀门转化按钮，导致 GCT-C 阀门转变为主动操控状况。在投运主蒸汽管线压力外表后，外表读数大幅上升，GCT-C 阀门敞开，相继呈现一回路平均温度低低信号和主蒸汽流量高信号，两个信号叠加触发安全注入体系动作，操控棒悉数落入堆底。
10.宁德核电厂运转人员误碰 48V 直流电源体系配电盘开关产生多个随机第一组 I0 的运转事情
2016 年 6 月 14 日，宁德核电厂 4 号机组处于功率运转形式。在按方案免除阻隔操作时，因为未严厉履行要害灵敏区域的作业要求、开关规划缺点等原因，运转人员误碰死后 48V 直流电源体系配电盘按钮，形成配电开关跳闸，380V 应急沟通体系（LLD）失掉操控电源，由 LLD 母线供电的电动阀无法按要求动作，导致产生低压安注体系一列不可用、至少一个参加高压安注直接注入功用的阀门不可用、至少一个参加安注双端注入功用的阀门不可用、一列安全壳喷淋体系（EAS）不可用、EAS 体系氢氧化钠注入回路、安全壳阻隔阀不可用和防误稀释的一个通道不可用等多个随机 I0，违背运转技能标准。
2016 年 4 月 13 日，阳江核电厂 1 号机组处于功率运转形式。在履行 DVC 体系检修时，因为未按作业指令要求检修、现场空间狭小及防护办法不到位等原因，作业负责人在攀爬进程中误碰 DVC 体系碘回路进口风门（DVC089VAF）动作组织，风门封闭，DVC 体系碘过滤功用悉数不可用，人为产生第一组 I0，违背运转技能标准。
12.防城港核电厂施工人员打磨、焊接作业误触发多个感烟探测器报警导致 DVW 碘排风回路悉数不可用的运转事情
2016 年 1 月 19 日，防城港核电厂 1 号机组处于功率运转形式，2 号机组处于装置、调试阶段。施工人员在对 2 号机组衔接厂房进行打磨、焊接作业时，因为施工人员作业不标准、危险剖析不充沛、阻隔防护办法不妥及防火区完整性办理缺少等原因，导致粉尘分散至相邻的 1 号机组核辅佐厂房，触发火灾探测体系多个感烟探测器报警，导致 DVW 防火阀封闭，DVW 碘排风回路悉数不可用，违背运转技能标准。
2015 年 8 月，我局印发《关于 2015 年度上半年核电厂制作和调试质量事情与问题的通报》（国核安函〔2016〕76 号），对核电厂产生多起电缆未端接或接线过错导致体系不可用事情进行了通报，并要求各营运单位加强排查和经历反应作业。2016 年 8 月 23 日，福清核电厂 2 号机组处于功率运转形式。作业人员履行 DVC 体系碘吸附器功能实验进程中，碘过滤器回路风量不能到达要求，经查看发现碘过滤器回路风机动力电缆接线过错，且碘过滤器回路不可用时刻超出运转技能标准规则的 3 天修理期限。
2016 年 6 月 24 日，昌江核电厂 2 号机组处于功率运转形式。因 1 号机组调试期间规划变更未及时经历反应至 2 号机组、DCS 供货商对主给水窄量程流量表超量程质量位设置了上限和下限触发等原因，在功率由 15%FP 升至 30%FP 进程中，主给水窄量程流量表超出主给水流量表量程上限，产生主给水流量信号质量位信号，触发蒸汽产生器主给水流量低信号，叠加核功率大于 30%FP 信号，导致反应堆主动停堆。
15.红沿河核电厂运转人员操作不妥导致一回路压力超出“压力和温度运转答应图”（P-T 图）规模的运转事情
2016 年 2 月 24 日，红沿河核电厂 1 号机组处于余热排出体系冷却正常停堆（NS/RRA）形式。操作员在履行定时实验（T1LHS001）中停运了一台余热排出体系（RRA）泵（H1RRA001PO），但实验完毕后未康复其运转，且未反应相关人员。在后续的一回路灭汽腔后快速冷却降温进程中，操作员在危险剖析不充沛的状况下发动H1RRA001PO，导致一回路冷却速率过大，水体积缩短，一回路压力快速下降，超出 P-T 图规模约 46 秒，违背运转技能标准。
2016 年 1 月 14 日，宁德核电厂 4 号机组处于修理停堆形式。因为阀门传动钢缆安置规划存在缺点、作业前危险剖析及辨识缺少、作业空间狭小、现场危险防护办法以及经历反应不到位等原因，施工人员误碰应急柴油发电机组日用燃油罐（LHP102BA）排油阀传动钢缆，排油阀敞开，导致日用燃油罐排空，应急柴油机组不可用。查询发现，宁德核电厂曾多次产生误碰排油阀传动钢缆导致日用燃油罐排空的状况。
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